厦门市内分泌专业医疗质量控制中心 2023年下半年度质控督导检查总结报告
厦门市内分泌专业医疗质量控制中心
2023年下半年度质控督导检查总结报告
【督查日期】
2023年11月27日至2023年11月29日
【督查对象】
本次督导检查对象为在厦门市卫健委登记有内分泌科专科的医院，本次督查范围包括：复旦大学附属中山医院厦门医院、厦门大学附属第一医院、厦门大学附属中山医院、解放军陆军第七十三集团军医院、厦门市中医院、厦门医学院附属第二医院、厦门市第三医院、厦门市第五医院、厦门弘爱医院、厦门市海沧医院、厦门大学附属翔安医院、厦门长庚医院。因本次督查包含糖尿病周围神经病变的原因，厦门市妇幼保健院、厦门市儿童医院、厦门如心妇产医院、厦门弘爱妇产医院暂不参加本次督查。
【督查内容】
糖尿病大血管病变诊疗规范。
【负责督查专家】
本次督查专家分为A、B、C、D、E和F六组，分别执行督查。
A组专家成员：
陈小敏（厦门大学附属中山医院）
胡天赤（厦门市中医院）
B组专家成员：
陈宁（复旦大学附属中山医院厦门医院）
夏燕华（厦门市海沧医院）
C组专家成员：
罗芳涛（厦门医学院附属第二医院）
王凯（复旦大学附属中山医院厦门医院）
D组专家成员：
田建卿（厦门弘爱医院）
冯尤健（厦门市第五医院）
E组专家成员：
刘长勤（厦门大学附属第一医院）
栾丽丽（陆军第七十三集团军医院）
F组专家成员：
高允盛（厦门市第三医院）
范明亮（厦门大学附属中山医院）
【督查单位】
A组专家负责督查以下医疗机构：
厦门大学附属第一医院
解放军陆军第七十三集团军医院
B组专家负责督查以下医疗机构：
厦门大学附属中山医院
厦门市中医院
C组专家负责督查以下医疗机构：
厦门市海沧医院
厦门长庚医院
D组专家负责督查以下医疗机构：
厦门医学院附属第二医院
厦门市第三医院
E组专家负责督查以下医疗机构：
复旦大学附属中山医院厦门医院
厦门弘爱医院
F组专家负责督查以下医疗机构：
厦门市第五医院
厦门大学附属翔安医院
【督查流程】
1、于受督查医院的内分泌科病房随机抽取2023年6月至11月住院的5名糖尿病患者的诊疗信息，根据《厦门市内分泌专业质控中心住院患者糖尿病大血管病变诊疗质控评分标准》进行评分；
2、评估检查中发现的问题；
3、总结。
【督查情况汇报】
- 总体情况
多数单位对本次督查非常重视，积极准备督查联络人及督查所需材料，参与督查。
住院糖尿病患者的糖尿病大血管病变诊疗情况基本满足规范，但在各医院之间情况差异较大。具体分析如下：
一. 心血管疾病筛查和风险评估方面
- 各中心基本可以实现每年评估心血管病变风险因素的目标，途径包括门诊和住院；
- 临床风险因素评估在多家医院的抽查中存在缺陷，问题主要集中于血脂紊乱的记录、早发心血管病家族史的记录及肥胖相关评估不全；
- 靶器官损害筛查中，多家医院因设备缺乏、设备可用性低及时效性差等问题，脉搏波传导速度、ABI、冠状动脉钙化积分的缺失较多见。较多医院因医保指征等问题不常规进行血浆B型利钠肽的检测；
- 中国缺血性心血管疾病风险评估模型或Framingham风险评估模型方面，大多数医院选择Framingham风险评估模型，仅在少数医院的内分泌科住院患者中仍缺乏相关记录。
二. 风险因素控制方面
- 降压治疗大多数医院已达到规范，仅极少数存在降压未达标的情况和糖尿病合并蛋白尿或慢性肾病未首选ACEI或ARB类药物的情况。
- 调脂治疗在所有医院均达到规范化要求。
- 所有受督查的医院抗血小板治疗均符合二级预防标准，少数医院对需进行一级预防患者未能及时进行抗血小板治疗。
- 少数医院未能按照建议优先使用对心血管疾病有保护作用的GLP-1RA和SGLT2i。
三. 患者教育和随访方面
所有受督查的医院内分泌科病区均有完善的糖尿病防治和知识宣传栏，仅极少数医院门诊缺少糖尿病防治和知识宣传栏，且每年均开展科内和院外讲座、义诊、健康宣教等活动。极少数受督查单位存在告知患者随诊时间未标明确切时间的情况。
- 各单位具体得分情况
|
医院 |
糖尿病大血管病变诊疗情况评分 |
|
厦门医学院附属第二医院 |
95.2 |
|
厦门市中医院 |
95 |
|
厦门市第三医院 |
92.8 |
|
复旦大学附属中山医院（厦门） |
92.4 |
|
厦门弘爱医院 |
92 |
|
厦门市第五医院 |
91.6 |
|
厦门海沧医院 |
91 |
|
厦门大学附属翔安医院 |
89.2 |
|
厦门长庚医院 |
89.1 |
|
解放军陆军第七十三集团军医院 |
89 |
|
厦门大学附属第一医院 |
84.8 |
|
厦门大学附属中山医院 |
80.2 |
3.各医院存在问题详细解析
厦门医学院附属第二医院：
存在问题：
1.缺少冠状动脉钙化积分，
2.缺少血浆B型利钠。
建议：
1.建立冠状动脉钙化积分；
2.在医保指征范围内尽量增加血浆B型利钠肽的检测。
厦门市中医院：
存在问题：
1.未优选对心血管疾病有保护作用药物，
2.缺少冠状动脉钙化积分。
建议：
1.对内分泌科医生进行心血管疾病保护作用降糖药物的培训，提高重视程度；
2. 建立冠状动脉钙化积分。
厦门市第三医院：
存在问题：
1.部分患者存在Framingham风险评估模型漏评情况，
2.缺少踝臂指数ABI，
3.缺少冠状动脉钙化积分，
4.病史中未体现早发心血管病家族史，
5. 缺少阿司匹林一级预防。
建议：
1. 对内分泌科医生进行病史培训和阿司匹林一二级预防培训，提高重视程度；
2. 建立冠状动脉钙化积分，开展踝臂指数ABI。
复旦大学附属中山医院厦门医院：
存在问题：
1.病史中缺少早发心血管病家族史，
2.缺少阿司匹林一级预防，
3.缺少冠状动脉钙化积分。
建议：
1. 对内分泌科医生进行病史培训和阿司匹林一二级预防培训，提高重视程度；
2. 建立冠状动脉钙化积分。
厦门弘爱医院：
存在问题：
1.病史中缺少早发心血管病家族史，
2.缺少冠状动脉钙化积分，
3.糖尿病合并蛋白尿或慢性肾病未首选ACEI或ARB类药物，
4. 缺少颈动脉内中膜增厚或斑块检测，
5. 缺少阿司匹林一级预防。
建议：
1. 对内分泌科医生进行病史培训、阿司匹林一二级预防培训和糖尿病合并蛋白尿或慢性肾病首选药物选择的培训，提高重视程度；
2. 建立冠状动脉钙化积分；
3. 对每个糖尿病住院患者尽量开展颈动脉内中膜增厚或斑块检测。
厦门市第五医院：
存在问题：
1.缺少踝臂指数ABI和脉搏波传导速度，
2.缺少冠状动脉钙化积分。
建议：
1. 建立冠状动脉钙化积分；
2. 开展踝臂指数ABI和脉搏波传导速度。
厦门市海沧医院：
存在问题：
1.缺少脉搏波传导速度，
2.缺少冠状动脉钙化积分，
3.未告知患者下次随访的确切时间，
4.使用抗血小板药物未符合适应证。
建议：
1. 对内分泌科医生进行阿司匹林一二级预防培训，提高重视程度；
2. 建立冠状动脉钙化积分，开展脉搏波传导速度；
3. 完善出院建议中有关告知患者下次随访的确切时间的部分。
厦门大学附属翔安医院：
存在问题：
1.检验缺少微量白蛋白尿，
2.Framingham风险评估模型填写欠清晰，
3. 病史中缺乏对于高血压、肥胖、吸烟、早发心血管病家族史的描述，
4. 未使用心血管保护作用降糖药，
5. 缺少血浆B型利钠肽，
6. 缺少冠状动脉钙化积分。
建议：
1. 对内分泌科医生进行病史培训和心血管保护作用降糖药应用的培训，提高重视程度；
2. 建立冠状动脉钙化积分；
3. 在医保指征范围内尽量增加血浆B型利钠肽的检测；
4. 对每个糖尿病住院患者尽量开展微量白蛋白尿检测。
厦门长庚医院：
存在问题：
1.缺少冠状动脉钙化积分，
2.门诊无糖尿病防治知识宣传栏，
3.病史中缺乏对高脂血症的描述，
4.未告知患者下次随访的确切时间，
5.未优选对心血管疾病有保护作用药物。
建议：
1. 对内分泌科医生进行病史培训和心血管保护作用降糖药应用的培训，提高重视程度；
2. 建立冠状动脉钙化积分；
3. 在医保指征范围内尽量增加血浆B型利钠肽的检测；
4. 增加门诊无糖尿病防治知识宣传栏；
5. 完善出院建议中有关告知患者下次随访的确切时间的部分。
解放军陆军第七十三集团军医院：
存在问题：
1.Framingham风险评估模型未评分，
2.缺少冠状动脉钙化积分
建议：
1. 对内分泌科医生进行病史培训，提高重视程度；
2. 建立冠状动脉钙化积分。
厦门大学附属第一医院：
存在问题：
1.Framingham风险评估模型未评分，
2.未优选对心血管疾病有保护作用药物，
3.缺少脉搏波传导速度，
4.缺少踝臂指数ABI，
5.缺少冠状动脉钙化积分。
建议：
1. 对内分泌科医生进行病史培训和心血管保护作用降糖药应用的培训，提高重视程度；
2. 建立冠状动脉钙化积分；
3. 开展脉搏波传导速度、踝臂指数ABI项目。
厦门大学附属中山医院：
存在问题：
1.病史缺乏脂代谢紊乱相关描述，
2.缺少脉搏波传导速度，
3.缺少踝臂指数ABI，
4.缺少血浆B型利钠肽，
5.缺少冠状动脉钙化积分，
6.Framingham风险评估模型未完善，
7.糖尿病合并蛋白尿或慢性肾病未首选ACEI或ARB类药物。
建议：
1. 对内分泌科医生进行病史培训和糖尿病合并蛋白尿或慢性肾病治疗选择的培训，提高重视程度；
2. 建立冠状动脉钙化积分；
3. 对每个糖尿病住院患者尽量开展脉搏波传导速度、踝臂指数ABI项目；
4. 在医保指征范围内尽量增加血浆B型利钠肽的检测。
4.总结需要改进和提高的方面
- 临床风险因素的规范化评估方法和临床医师重视程度尚有待提高，尤其在病史中有关脂代谢紊乱等部分的重视仍需提高。
- 目前中国缺血性心血管疾病风险评估模型或Framingham风险评估模型尚需在部分医院推广应用。
- 建议各医院完善有关踝臂指数ABI、脉搏波传导速度、冠状动脉钙化积分等项目的开展和普及，提高使用时效。
- 仍需要加强规范化降压治疗措施、提升其他大血管病变相关危险因素的规范化控制能力。
厦门市内分泌专业质量控制中心
2023年12月5日
